Szkoła Podstawowa nr4

im. Janusza Korczaka

w Chojnowie

Karta zapisu dziecka do szkoły

rok szkolny 2010/2011

1. Imię / imiona / ….......................................................................................................

2. Nazwisko …..............................................................................................................

3. Data urodzenia…......................................................klasa…..................................

4. Miejsce urodzenia…...................................................................................................

5. Pesel …........................................................................................................................

6. Imię i nazwisko matki ….............................................................................................

7. Imię i nazwisko ojca …...............................................................................................

8. Adres zameldowania …...............................................................................................

9. Adres zamieszkania …...............................................................................................

10.Telefony kontaktowe do rodziców :

matka …..................................................................................

ojciec …..................................................................................

Szkoła obwodowa dziecka /adres/ ….....................................................................................................................................

….....................................................................................................................................

….....................................................................................................................................

Podpis rodzica

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